Fiche d'inscription "Signaleur"

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Fiche d’inscription pour un poste de signaleur

Manifestation 6 H ROLLER Bischheim – Hœnheim

Le dimanche 7 septembre 2014

 

Nom : ………………………………………………………………..

Prénom : …………………………………………………………….

Age : ………

Adresse : ...............................................................................................

Ville : …………………………………………………………………

Code postal : ………………………………

N° Permis de conduire : …………………………………….

Je déclare avoir pris connaissance du règlement et du rôle de signaleur et m’engage à m’y conformer tout comme je certifie l’exactitude des renseignements ci-dessus.

Date et signature :

 

 

Talon à renvoyer :

Par E-mail : lescheminotsroller@gmail.com

Courrier : Jean-Jacques HAFFREINGUE

                18 rue du noyer

                67800 Bischheim

 

Contact

Cheminotroller 3, boulevard du Président Wilson 67000 Strasbourg
06.64.71.03.10 lescheminotsroller@gmail.com